Attestation de diagnostic

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ATTESTATION DE DIAGNOSTIC


Je soussigné(e), docteur ,

Atteste avoir diagnostiqué chez :

Les soins nécessaires sont les suivants :

Un suivi accru auprès d’un spécialiste en est nécessaire jusqu’à la fin du traitement médical.

Le montant prévisionnel des soins est estimé à $.

Pour plus d'informations, nous vous invitons à contacter l'hôpital ou le médecin spécialiste concerné.


Fait le :
Signature de l'intervenant :
Tampon