San Andreas | LSMD
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ATTESTATION DE DÉCÈS

Je soussigné(e), docteur , certifie l’exactitude des éléments ci-dessous.

Je certifie le décès de à la suite de .
En ce lieu, à , à .

Informations complémentaires de :

Date de naissance :
Sexe :
Âge :
Emploi :
Proches :

Informations complémentaires sur l'inhumation :

Le LSMD présente ses sincères condoléances à la famille de la victime. Pour plus d'informations,
nous vous invitons à contacter l'Hôpital concerné ou bien le responsable de l'intervention effectuée.

Fait le :
Signature de l'intervenant :