Attestation de Diagnostique

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ATTESTATION DE DIAGNOSTIQUE


Je soussigné(e) Docteur ,

Atteste avoir diagnostiqué chez :

Cette pathologie nécessite les soins suivants :

Cette pathologie nécessite un suivi accru avec un spécialiste en jusqu'à la fin de son traitement médical.

Le montant prévisionnel des soins est estimé à $.

Pour plus d'informations, nous vous invitons à contacter l'hôpital ou le médecin spécialiste concerné.


Fait le :
Signature de l'intervenant :
Tampon